DATOS DEL REPORTANTE

Nombre: Edad: Sexo: Profesion:

DATOS DEL PACIENTE

Nombre: Edad: Si femenino, esta en embarazo? Fecha de nacimiento: Enfermedad de base: El paciente autoriza contacto en caso de seguimiento?

Evento ocurrido: Fecha de inicio de los sintomas: Como trato lo sintomas: Desenlace
Hospitalizacion:

Si No . Fecha de ingreso: / Fecha de alta

Muerte:

Si No. Fecha de fallecimiento:

Medico tratante autoriza contacto en caso de seguimiento? Si No

Si si:

Nombre del medicamento: Numero de lote: Fecha de vencimiento: Fecha inicio de administracion: Fecha fin de administracion:

Sintomas cedieron despues de suspender el medicamento? Si No

Que otros medicamentos usa el/la paciente: